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为贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚安排和康健扶贫事情总体要求 ，凭证《康健扶贫工程“三个一批”行动妄想》（国卫财务发〔2017〕19号） ，现就做好贫困生齿慢病家庭医生签约服务事情通知如下：
一、摸清底数 ，精准定位
各地扶贫部分要与卫生计生部分对接建档立卡农村贫困生齿信息 ，进一步核实批准农村贫困生齿中的慢病患者 ，并纳入家庭医生签约服务管理 ，优先笼罩高血压、糖尿病、结核病等慢病患者 ，逐步扩大到所有慢病人群 ，力争2017年底实现建档立卡农村贫困生齿签约服务全笼罩。有条件的地区可逐步笼罩农村低保工具、特困职员、贫困残疾人等人群。
二、签约起步 ，有序就医
各地要遴选切合条件的墟落医生和州里卫生院医师等组建签约团队 ，向贫困生齿慢病患者宣传家庭医生签约服务政策。贫困生齿慢病患者自愿选择1个家庭医生团队签署服务协议。签约医生和团队要在县级医院指导下 ，制订个性化签约管理计划 ，实验通俗慢病患者和高危人群分类管理 ，开展基本医疗、公共卫生、慢病管理、康健咨询、中医干预等服务 ，动态掌握签约工具康健情形 ，并凭证病情实时转诊 ，指导其合理就医。
三、政策叠加 ，提高受益
各地要将贫困生齿慢病签约一批纳入康健扶贫总体计划 ，统筹安排 ，制订有针对性的优惠政策。各地扶贫办统筹协调有关部分 ，设立贫困生齿慢病签约专项经费 ，用于津贴签约费中小我私家支付部分、签约管理用度、上级专家咨询和指导用度等 ，施展民政救助、财务津贴、医�；鸬茸式鸬淖畲蟀苄б�。有条件的地区可探索建设面向贫困生齿的康健扶贫增补包管、恒久照顾护士包管等 ，扩大签约服务筹资渠道。力争最大限度地减轻贫困生齿慢病患者的就医肩负 ，提升签约服务获得感 ，形成政策叠加效应。
四、按期报送 ，增强监测
各级卫生计生、扶贫等部分要增强签约服务管理工具的信息统计报送和监测事情 ，指定专人登录天下康健扶贫动态管理系统（www.jkfpsj.cn ，用户名为各地行政区划代码 ，密码由省级卫生计生委统一分派） ，按季度上报。上报数据要与国家基本公共卫生服务项目管理信息系统数据相衔接 ，提高报送质量。中国生齿生长与研究中心认真天下贫困生齿慢病签约服务管理信息数据的统计剖析事情。
五、强化建设 ，提升能力
各地要优化卫生资源设置 ，增进优质医疗资源下沉 ，夯实下层卫生服务网底。增强下层医疗卫生气构标准化建设 ，加大数字化、信息化装备投入 ，改善签约服务的基础设施条件。要在增进墟落一体化、县乡一体化的基础上 ，增强对村医慢病管理的培训 ，州里卫生院要切实验展营业指导作用 ，通过多种形式提升村医慢病管理水平和管理能力。
国家卫生计生委办公厅国务院扶贫办综合司